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STJ: plano de saúde não pode limitar despesa hospitalar
Enviado por luisnassif, qua, 22/02/2012 - 09:24Do Superior Tribunal de Justiça
É abusiva cláusula que limita despesa com internação hospitalar, segundo decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Para os ministros, não pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação.
A tese foi fixada no julgamento de recurso especial contra decisão da Justiça paulista, que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em primeiro e segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a cláusula estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o contratante teve pleno conhecimento da limitação. Contudo, a Quarta Turma entendeu que a cláusula era sim abusiva, principalmente por estabelecer montante muito reduzido, R$ 6.500, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. “Esse valor é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame”, afirmou o relator, ministro Raul Araújo.
O ministro ressaltou que o bem segurado é a saúde humana, sendo inviável a fixação de um valor monetário determinado, como acontece com o seguro de bens materiais. “Não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro”, explicou Araújo.
O relator lembrou que a própria Lei 9.656/98, que estabelece as regras dos planos privados de assistência à saúde, vigente à época dos fatos, vedava a limitação de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de internações simples e em centro de terapia intensiva.
Por essas razões, e “em observância à função social dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana”, a Turma reconheceu a nulidade da cláusula contratual.
Liminar
A ação inicial foi ajuizada pela família de uma mulher que faleceu em decorrência de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio. No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio, no valor de R$ 6.500.
Por força de decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista.
Dano moral
Ao analisar o pedido de indenização por danos morais e materiais, o ministro Raul Araújo ressaltou que ele se refere à recusa pela seguradora à cobertura do tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que a morte da segurada não foi decorrente dessa recusa, pois o tratamento teve continuidade por força de decisão liminar. Assim, o processo não aponta que a família da segurada tenha efetuado gastos com o tratamento.
Quanto ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência do STJ considera que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais, mas que ele dever ser reconhecido quanto houver injusta e abusiva recusa de cobertura pela operadora de saúde, extrapolando o mero aborrecimento. No caso analisado, os ministros entenderam que houve dano moral pela aflição causada à segurada.
Em decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar procedente a ação e improcedente a reconvenção. Foi decretada a nulidade da cláusula contratual limitativa, tido como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
A tese foi fixada no julgamento de recurso especial contra decisão da Justiça paulista, que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em primeiro e segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a cláusula estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o contratante teve pleno conhecimento da limitação. Contudo, a Quarta Turma entendeu que a cláusula era sim abusiva, principalmente por estabelecer montante muito reduzido, R$ 6.500, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. “Esse valor é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame”, afirmou o relator, ministro Raul Araújo.
O ministro ressaltou que o bem segurado é a saúde humana, sendo inviável a fixação de um valor monetário determinado, como acontece com o seguro de bens materiais. “Não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro”, explicou Araújo.
O relator lembrou que a própria Lei 9.656/98, que estabelece as regras dos planos privados de assistência à saúde, vigente à época dos fatos, vedava a limitação de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de internações simples e em centro de terapia intensiva.
Por essas razões, e “em observância à função social dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana”, a Turma reconheceu a nulidade da cláusula contratual.
Liminar
A ação inicial foi ajuizada pela família de uma mulher que faleceu em decorrência de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio. No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio, no valor de R$ 6.500.
Por força de decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista.
Dano moral
Ao analisar o pedido de indenização por danos morais e materiais, o ministro Raul Araújo ressaltou que ele se refere à recusa pela seguradora à cobertura do tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que a morte da segurada não foi decorrente dessa recusa, pois o tratamento teve continuidade por força de decisão liminar. Assim, o processo não aponta que a família da segurada tenha efetuado gastos com o tratamento.
Quanto ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência do STJ considera que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais, mas que ele dever ser reconhecido quanto houver injusta e abusiva recusa de cobertura pela operadora de saúde, extrapolando o mero aborrecimento. No caso analisado, os ministros entenderam que houve dano moral pela aflição causada à segurada.
Em decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar procedente a ação e improcedente a reconvenção. Foi decretada a nulidade da cláusula contratual limitativa, tido como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
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Nassif,
estou em uma demanda contra a Sul América por razões similares. No fim de 2009, minha filha Victoria ficou internada na UTI do Santa Catarina por 90 dias. Lá pelo 45o dia, queriam expulsar a menina da UTI alegando pressão do "auditor" do plano de saúde.
Além disso, o plano se recusava a autorizar um procedimento chamado botox salivar, onde a toxina botulímica seria usada para interromper a intensa salivação da paciente que estava indo parar nos seus pulmões, gerando uma pneumonia após a outra.
O plano se recusou, por 60 dias, a autorizar o procedimento, que só foi feito graças a liminar que conseguimos - do contrário, minha filha já estaria morta, afogada na própria saliva.
A menina ficou 90 dias na UTI e, depois que saiu de lá, ficou mais 77 dias no setor de pediatria. Desses 77 dias, 60 foram despendidos por conta da recusa do plano em autorizar procedimento que foi fartamente subsidiado ao plano com literatura médica afiançando sua eficácia.
Ficamos, os familiares da menina, expostos a infecção hospitalar - assim como a paciente -, gastando dinheiro com alimentação - só a paciente tinha direito a alimentação, o acompanhante não - e sofrendo a angústia da situação.
Conseguimos tudo via liminar, mas a decisão em primeira instância nos deu uma indenização de 10 mil, quando pedimos 500 mil. E isso se deve, também, ao fato de que até a liminar o plano negava home care, terapias, negava tudo - e a Sul América é um dos planos que menos problemas cria...
Enfim, a justiça brasileira é muito lenta e muito condescendente, ainda. E o que agrava a situação é que a maioria das vítimas desses planos não entra na Justiça. Se todos os prejudicados entrassem, teria fim a prática de negar tudo in limine e o que colar, colou.
Pra um estado que autorizou os hospitais a 'doar' 25% dos leitos do SUS pra esses quadrilheiros da vida esperar o que, némesmo?
O que esses planos tentam é a tal cláusula dos seguros de automóveis e afins: 'Perda Total"!
Respeitem Lula, o Estadista que Ergueu o Brasil - União e Olho Vivo
Um lampejo de luz nas trevas que chamamos de "justiça"?
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