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ESPECIAL CAPS - parte I: A reforma psiquiátrica e a consolidação dos CAPS

Por Bruno de Pierro, no Brasilianas.org
Da Agência Dinheiro Vivo

Considerada o marco da reforma psiquiátrica no Brasil, a lei nº 10.216/2001 não chega a citar os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), dispositivo que está no centro da saúde mental no país e que surgiu a partir da década de 1980. Contudo, está indicado no artigo 4º que a internação só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, e que a finalidade do tratamento deve ser a reinserção social do paciente em seu meio. Em nenhum momento é vetada a internação; apenas são definidas algumas restrições. O portador de transtorno mental não pode ser encaminhado para instituições com características asilares e incapazes de proporcionar a integração social, por meio do lazer, assistência social e ocupacional e atendimento psicológico. A internação psiquiátrica não é amaldiçoada, mas se torna apenas umas das vias possíveis, em casos agudos, sob orientação médica e em leitos de hospitais gerais.

Embora não mencione os CAPS diretamente, o texto organiza as idéias fundamentais deles. Dentro do contexto da reforma psiquiátrica, os centros de atenção quebram o monopólio das clínicas psiquiátricas, ao formar uma rede com os serviços de atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS), como as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e o Programa Saúde da Família, em substituição aos antigos hospitais psiquiátricos.

Os CAPS são serviços de saúde municipais, abertos, comunitários que oferecem atendimento diário. O principal critério para o planejamento da rede de atenção mental nas cidades e a implantação dos centros é o perfil populacional dos municípios. São organizados em CAPS de tipo I, II, II, Álcool e Drogas (AD) e infanto-juvenil (CAPSi). Quanto maior o número de habitantes no município, maior a complexidade desses níveis de atendimento. Municípios com até 20 mil habitantes dispõe apenas de rede básica, com ações de saúde mental. Municípios com mais de 200 mil habitantes, contam com todos os tipos de CAPS mais capacitação do SAMU.

Os centros começam a surgir nas cidades brasileiras nos anos 1980, mas é a partir de 2002 que passam a receber linha própria de financiamento. A cobertura em saúde mental no Brasil ao final de 2002, quando existiam 424 CAPS, era de 21%, de acordo com o Ministério da Saúde. Em julho de 2011, o número de CAPS somava 1650 unidades e 68% de cobertura.

De acordo com levantamento feito pelo Ministério da Saúde a pedido da reportagem, o Acre possui apenas 2 centros: um CAPS II e outro AD; São Paulo é o Estado que tem mais CAPS, 251 no total, sendo 61 CAPS I, 76 CAPS II, 22 CAPS III, 30 CAPSi, 62 CAPSad. O Amapá, por sua vez, não possui nenhuma unidade de CAPS I, II ou III, e o Amazonas é o único Estado que não conta com CAPS-ad. Os Estados que não possuem CAPS I são Acre e Amapá. Roraima e Amapá não possuem CAPS II. Os Estados que não tem CAPS III são: Acre, Amazonas, Amapá, Espírito Santo, Goiás, Mato Grosso,Rondônia, Roraima, Rio Grande do Sul, Tocantins e também o Distrito Federal. O CAPSi não está presente no Acre, Amazonas, Rondônia, Roraima e Tocantins. E o CAPS-ad não é encontrado apenas no Amazonas. O Rio de Janeiro é o único que conta com uma unidade de CAPS-ad III.

Origens

No documentário A invenção da Psicanálise, a autora Elisabeth Kapnist faz uma introdução sobre o Hospício da Salpétrïere, antigo arsenal construído por Luis XIV, em Paris, onde as loucas (histéricas) eram isoladas no setor especial das incuráveis e acorrentadas. “Eram abandonadas seminuas em meio ás imundicies. Através das grades, distribuíam a elas comida feita de sopa fria e dejetos. As histéricas exibem a loucura do mundo e a miséria do povo”.

A partir do século XVIII, a consolidação de técnicas disciplinares criou uma série de dispositivos de poder. Foram fortalecidos a normalização, a vigilância de corpos, e os exames - momento no qual a medicina torna-se clínica e impõe padrões institucionais de análise dos corpos. Escolas, fábricas, universidades e hospitais tornaram-se o núcleo deste novo modelo baseado no confinamento.

Na mesma esteira, a ciência iluminista impôs a razão como padrão de pensamento da época, empurrando para o subsolo intelectual tudo aquilo que não fosse “científico”. Formas não-científicas de medicina, encontradas em outras culturas, como a de tribos africanas ou asiáticas, passam a ser contestadas por metodologias e métodos fundamentados nos conceitos de objetividade e realidade. Como explica o filósofo Paul Feyerabend (1924-1994), em Adeus à Razão, “o cuidado dos idosos, o tratamento dos doentes mentais, a educação das crianças pequenas (inclusive sua educação emocional), tudo isso que pertence à área de bem-estar é deixado na mão de especialistas nas sociedades industriais, mas estas são questões para a iniciativa familiar ou comunitária em outros lugares”. Dessa forma, explicações antigas para a loucura foram desacreditadas. Na Grécia Antiga, por exemplo, a “loucura” era considerada um poder e uma manifestação dos deuses.

Hospitais, como o Salpétrïere, passaram a isolar “cientificamente”  os “loucos”, mantendo-os confinados e longes da vida comunitária. Cresceu o número de manicômios na Europa, que mais tarde constituíram grandes laboratórios psiquiátricos. É quando a loucura passa a ser encarada como problema moral, uma insanidade apenas. Em A História da Loucura, o pensador francês Michel Foucault (1926-1984) revela como a loucura na era clássica foi considerada sob duas formas de hospitalização: a dos próprios hospitais e a do internamento. Nessas instituições, os transtornos não eram vistos como doença, “mas formas de loucura que seriam percebidas como o extremo de defeitos. Como se, no internamento, a sensibilidade à loucura não fosse autônoma, mas ligada a uma certa moral, onde ela só aparece a título de perturbação”.

No final do século XVIII, a “loucura” passa a receber um tratamento exclusivamente médico, e não mais como uma desrazão que deve ser reprimida violentamente. Philippe Pinel (1745-1826) é encarregado de dirigir o Hospital de Bicêtre, na França, e passa a definir os transtornos como doenças mentais. A mudança confere à “loucura” o status de patologia, o que não a livra de abordagem negativa. Agora doentes, os pacientes continuam asilados em hospitais manicomiais, sob o efeito de métodos disciplinares que buscam a cura.

A partir daí, a psiquiatria toma a frente no tratamento dispensado aos doentes. A assistência médica torna-se um direito, ao contrário do espaço social, que continua fora do alcance dos enfermos. Os hospitais psiquiátricos passam a substituir as correntes e grades que aprisionavam o indivíduo, mas não deixam de ser uma forma de privação da liberdade. Ao longo dos anos, são desenvolvidos novos métodos de tratamento, como a eletroconvulsoterapia (conhecido por “eletro-choque”), os banhos de água fria e a camisa-de-força como ferramenta de controle.

Após as guerras mundiais, entretanto, surgem novos questionamentos, originados das experiências de barbárie a que o mundo assitiu. Os campos de concentração nazistas, o advento do fascismo e a bomba atômica norte-americana colocam em cheque o racionalismo e a ordem. Aparecem novas formas de pensamento, dentro do contexto de uma inédita ordem social e econômica, em que o indivíduo - o homem - assume posição central. Lições da psicanálise e da psicologia voltam a ser reconsideradas. A partir dos anos 1960, pipocam os primeiros movimentos anti-psiquiatria nos Estados Unidos e na Inglaterra, levantando questionamentos sobre os métodos clínicos de tratamento  e o próprio conceito de loucura.

Reforma Psiquiátrica

É na Itália, porém, que são solidificados os alicerces da reforma, ainda nos anos 1960. Coloca-se um olhar sistêmico sobre os transtornos mentais, vinculando-os a fatores familiares, sociais e da própria condição humana. Portanto, se as origens estão fora da instituição, o movimento ideal deve ser no sentido da desisnstitucionalização. Naquela época, o psiquiatra italiano Franco Basaglia dirigia o Hospital de Gorizia, onde já observava a inviabilidade do modelo manicomial, mas encontrava forte resistência para mudanças.

Basaglia deixa o Gorizia e assume o Hospital Psiquiátrico de San Giovanni, dando início ao processo de desconstrução do hospício e de abordagens interdisciplinares, não excluindo o saber médico, mas incluindo conhecimentos da assistência social, psicologia, sociologia etc. Basaglia afirmava que a psiquiatria era usada pelo Estado para oprimir doentes. Como resposta, aprimorou as Comunidades Terapêuticas, do sul-africano Maxwell Jones, consolidando-as como processo contínuo de tratamento e redefinindo a relação entre paciente, médicos, enfermeiros, e comunidade em geral.

Experiência brasileira

O caso brasileiro é semelhante ao que se passou no mundo, mas tem como marco a vinda da família Real, em 1808, que passou a impor políticas de reorganização do espaço urbano - principalmente no Rio de Janeiro. São criados manicômios e prisões para abrigar mendigos, “marginais”, “desocupados” e “loucos”. A partir da segunda metade do século XIX, a psiquiatria brasileira ganha força, e são criados ambientes específicos para a saúde mental. Surgem hospícios, como o Dom Pedro II, criado em 1952, no Rio de Janeiro.

A partir da década de 1960, a saúde mental perde espaço dentro da saúde pública. Muitos hospícios públicos são desativados, em favor das clínicas privadas, que mantém  a lógica de isolamento e sedação à base de medicação.

Com a redemocratização, no inícios dos anos 1980, movimentos paralelos que surgiam timidamente nos anos 1970, com influência da reforma italiana, ganham mais espaço nas discussões que anteciparam a nova Constituição. A primeira Conferência Nacional de Saúde Mental é realizada em 1987, junto com o segundo Encontro de Trabalhadores em Saúde Mental. O mote da conferência foi Por uma Sociedade sem Manicômios. Em 1990 é aprovada a Leio Orgânica da Saúde (nº 8.080), que cria o Sistema Único de Saúde (SUS) e a idéia de atenção integral.

Um ano antes, em 1989, é aprovado o projeto de lei nº 3657 do sociólogo Paulo Delgado, fundador do Partido dos Trabalhadores (PT) e até hoje deputado federal pelo mesmo partido.O projeto configura-se como estopim de uma série de leis para a regulação e criação de novos dispositivos para a saúde pública no Brasil.

Na década de 1990, o país assina a Declaração de Caracas, com foco na implantação de serviços diários de atenção, baseados nas primeiras experiências dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Assistência Psicossocial (NAPS) e hospitais-dia, que haviam surgido na década anterior.  

De acordo com o relatório Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil (2005), neste período, o processo de expansão dos CAPS e NAPS é descontínuo. As novas normatizações do Ministério da Saúde de 1992, embora regulamentassem os novos serviços de atenção diária, não instituíam uma linha específica de financiamento para os CAPS e NAPS. Ao final deste período, o país tinha em funcionamento 208 CAPS, mas cerca de 93% dos recursos do Ministério da Saúde para a saúde Mental ainda eram destinados aos hospitais psiquiátricos.

É apenas em 2001 que a Lei Paulo Delgado (nº 10.216) é sancionada. Ela passa a redirecionar a assistência, dando ênfase ao atendimento em bases comunitárias e garantindo direitos às pessoas com transtornos mentais, apesar de não declarar o fim dos manicômios.

A partir do próximo artigo, Brasilianas.org discutirá especificamente os CAPS. No de amanhã, uma entrevista com a psicóloga Wilma Mascarenhas, integrante do Grupo Tortura Nunca Mais, militante do Movimento Antimanicomial. Atualmente, Wilma trabalha no CAPS-Belford Roxo, no Rio de Janeiro, e contará um pouco de sua experiência atuando na ponta do sistema.

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