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ESPECIAL CAPS - parte II - Integração com o SUS - entrevista com Wilma Mascarenhas, psicóloga do CAPS-Belford Roxo e representante do Movimento Antimanicomial

Por Bruno de Pierro, no Brasilianas.org
Da Agência Dinheiro Vivo

Quando se pensa em políticas saúde mental no Brasil, não se pode esquecer que elas estão atreladas ao Sistema Único de Saúde (SUS) e ao processo de descentralização que o acompanha. Se o paciente de algum Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) passa por uma crise momentânea em sua casa, caso não haja uma ambulância disponível para levá-lo até o centro, ou um profissional disponível que possa buscá-lo, certamente será registrada uma desassistência. Mais por falhas do sistema de saúde do que pelos conceitos do CAPS em si.

Outro fenômeno que tem ocorrido desde que leitos psiquiátricos foram desativados é com relação aos repasses de recursos. Depois que foram inauguradas as Residências Terapêuticas e os CAPS III em alguns municípios, muitos pacientes migraram dos hospitais psiquiátricos para esses novos equipamentos. O problema é que o recurso que era aplicado no leito hospitalar deveria ser transferido diretamente para o novo modelo, mas isso não tem ocorrido.

Por exemplo, um paciente está no hospital psiquiátrico do município X. Em determinado momento, seu leito é extinto – por conta do novo modelo de atendimento – e ele tem que ser transferido para uma Residência Terapêutica, que fica no município vizinho, o Y. O recurso federal que era aplicado no Fundo Municipal de Saúde do município X para ser usado naquele leito, a princípio, deve migrar para o Fundo Municipal de Saúde do município Y, para continuar sendo usado pelo mesmo paciente. Mas o dinheiro tem se perdido, pois ao cair no fundo municipal, ele vai para a saúde como um todo. Não há uma rubrica específica para a saúde mental.

Essas situações, evidentemente, não fazem parte da realidade de todos os 1650 CAPS do país. Por se tratar de uma gestão descentralizada, sob responsabilidade do município, cada unidade possui características singulares. Mas há aspectos comuns a todos os CAPS, e são eles que a reportagem do Brasilianas.org tenta levantar nesta semana. Neste segundo texto, conversamos com a psicóloga Wilma Mascarenhas, que atualmente trabalha em um CAPS em Belford Roxo, Rio de Janeiro. Wilma é representante do Movimento Antimanicomial e do Grupo Tortura Nunca Mais. Já passou pela gestão pública municipal e pelo Ambulatório do instituto Nise da Silveira.

Acompanhe os principais momentos da conversa, na qual ela fala do cotidiano de um CAPS. No artigo de amanhã, o relato de Marília Capponi, coordenadora do CAPS-Embu das Artes e de Pedro, coordenador do CAPS-Aricanduva, cuja gestão é feita por uma Organização Social (OS).

Diferenças regionais

As diferenças entre os CAPS variam muito, dependendo do estado ou do município. Nas regiões Norte e Nordeste, a avaliação é boa, principalmente em regiões menos populosas, onde é mais fácil verificar a evolução do tratamento.

O dispositivo CAPS tem por trás o conceito de portas abertas dentro da comunidade, impedindo que as pessoas fiquem restritas em uma instituição, mas que possam ter os cuidados necessários, continuando na vida comunitária.

Gargalos trabalhistas

Diante das idéias do projeto e da realidade, as condições de existência do CAPS são outras. Qualquer precarização que haja dentro da saúde pública afeta o atendimento na saúde mental. No estado do Rio de Janeiro hoje, minha avaliação é que vivemos uma situação muito complicada. Os salários são muito baixos, portanto é difícil reter profissionais, sendo um problema de condições de trabalho.

Com se trata de um serviço aberto, a idéia é que os profissionais possam acompanhar a vida dos pacientes e de seus familiares de forma a conseguir sustentar a pessoa com transtorno mental na comunidade. E isso requer do serviço uma dedicação muito delicada e cotidiana na vida dos usuários.

Foi criado outro dispositivo, chamado Residência Terapêutica (RT), depois que se constatou que muitos pacientes não saiam dos hospitais psiquiátricos, pois não tinham para onde ir. Mesmo com a existência do CAPS, a pessoa não tinha um lar para ficar, às vezes até por ter uma relação familiar desgastada. A idéia das RTs veio da reforma psiquiátrica da Itália. Tem pessoas que passam um tempo na RT e aprendem a viver em comunidade, muitas vezes conseguindo voltar para a família ou indo morar sozinhas. Em geral, os projetos das RTs são municipais, há fomento do Ministério da Saúde e, em alguns casos, do estado. Pela lei, não há uma determinação do período que a pessoa pode ficar na RT, pois a idéia é que não seja uma moradia, mas sim uma força para que o paciente ganhe autonomia. Senão, ele pode ficar o tempo que for necessário.

Faz parte do trabalho ajudar o cotidiano das pessoas. Isso significa que muitas vezes o profissional vai procurar emprego junto com o paciente, fazer compras, visitas e circular com ele pelo bairro, para estimular a autonomia e o convívio social. Para tudo isso são necessários recursos. Em algumas situações, o profissional faz suas ações com seu próprio dinheiro. Portanto, acaba que as ações terapêuticas dependem da condição financeira do próprio trabalhador. Há registro de falta de carro para buscar pacientes em crise e também de medicamentos e materiais para terapia ocupacional, como tintas, papel e argila.

Superlotação

Outra coisa interessante de ser analisada é a superlotação dos serviços. No CAPS do município de Belford Roxo há uma média de 500 inscritos e apenas uma médica atendendo. Isso é uma realidade muito comum na rede do Rio de Janeiro. Qualquer CAPS do município do Rio de Janeiro e, que eu me lembre, são poucos aqueles que tem dois médicos.

Relação com atendimento primário

O CAPS faz parte da rede básica de saúde, oferecendo atendimento especializado. A pessoa que chega ao CAPS faz uma primeira avaliação e, se é entendido que se trata de um caso que não demanda uma atenção tão intensiva, o paciente é encaminhado para um ambulatório. Nesse sentido, o CAPS é o organizador da rede de saúde mental, sendo o responsável pelo primeiro atendimento. Após a avaliação é que se dá o encaminhamento para outros serviços, se necessário. O tratamento nos ambulatórios é de regime não-intensivo, e ocorre em hospitais-gerais.

Embate com a psiquiatria

A Reforma Psiquiátrica tem 30 anos no Brasil, e teve seu ápice na década de 1990, com a construção intensiva de CAPS, que hoje somam 1650 unidades em todo o território nacional. Há certo movimento, nas discussões, que faz críticas muito duras à reforma, inclusive de alguns familiares. As críticas dizem que esse projeto, de trocar os hospitais psiquiátricos pelo serviço aberto, não dá conta da demanda da população, criando desassistência. Como alguém da reforma, tenho algumas críticas da forma como o projeto foi de fato colocado na prática pelo Poder Público. Se eu disser que não existe hoje uma dificuldade de assistência, vou estar mentindo.

Mas o problema é do projeto em si, ou é um problema de saúde pública do país? Quanto mais se desfalca o serviço, obviamente mais isso vai repercutir na qualidade da assistência que eu presto à população. A população que chega até o atendimento é acompanhada, mas e a população que não consegue chegar até a gente? Isso é um problema. Outro problema que os familiares reclamam muito são os momentos de crise. Quando o serviço fecha, no final da tarde, como fica o atendimento daquele paciente durante a noite? Ele acaba sendo internado em lugares muito ruins. Mesmo os hospitais-gerais ainda tem uma relação muito difícil com o paciente de transtorno mental.

Internações

Pela lei, a pessoa só pode ficar internada durante 60 dias, mas existem situações em que isso é inviável, muito mais por uma questão social do que do caso psiquiátrico. Claro que alguns casos psiquiátricos tem o manejo mais difícil, mas o que mais retém as pessoas nos hospitais psiquiátricos – que ainda existem no país – são as situações sociais: familiar que não suporta mais; família que não tem mais recursos para sustentar um paciente dentro de casa; falta de conhecimento. E existem ainda muito hospitais psiquiátricos que são verdadeiros campos de concentração. Um exemplo é o Hospital Colônia de Rio Bonito, que foi denunciado há três anos. Ele é particular, mas conveniado ao SUS, sendo que cem por cento de seus leitos são públicos. O estado tenta fazer intervenções, mas não assume a direção do hospital. No caso das Organizações Sociais, elas não entram nos hospitais psiquiátricos, apenas nos CAPS. O CAPS de Belford Roxo é administrado pela prefeitura.

Os leitos em hospitais-gerais funcionam como leitos de curta permanência, chamados de leitos de observação. Há uma enfermaria, com uma emergência psiquiátrica. O paciente passa por uma avaliação, fica em observação durante umas 48 ou 76 horas e toma medicação se necessário. Depois desse tempo, você pode ser transferido para o hospital psiquiátrico. Aqui no Rio funciona assim. Então, se você precisar de uma internação maior, você vai para o hospital psiquiátrico. E o maior problema do hospital psiquiátrico é o isolamento e a perda de vínculos com a comunidade, caracterizando os sintomas de institucionalização – o paciente começa a ficar institucionalizado, e isso gera outros problemas. No serviço aberto, como ocorre no CAPS, possibilita-se que esses vínculos não sejam completamente rompidos durante a crise, a não ser que a gente entenda que, de fato, a crise demanda certo afastamento.

CAPS III

Para esses casos, existem os CAPS III, que são abertos 24 horas e oferecem maior nível de complexidade dos serviços. Ele tem leitos, geralmente são poucos -, pois nessa lógica do CAPS III o paciente demanda cada vez menos necessidades de estar num lugar preservado. Às vezes o paciente está em crise, mas você o deixa num lugar com pessoas que ele conhece e que tem vínculo afetivo e conhecem seus problemas e história, e a crise pode regredir muito mais rápido. Nossa batalha é para que todos os CAPS se tornem CAPS III.

Política de drogas

A política oficial dos CAPS é a de redução de danos. A idéia é que os ganhos que esse tratamento vai trazer seja o de que a pessoa não esteja se autodestruindo na relação com a droga. A partir do memento que a pessoa vai tendo esses ganhos, a tendência é que ela vá largando a adicção. Mas vou dizer uma coisa, clinicamente muito delicada: muitas vezes a droga tem um lugar na vida daquele sujeito. Se eu tiro essa droga, de uma hora para outra, e obrigo esse sujeito a ter uma abstinência total, eu posso tornar a vida dele insuportável, eu deixá-lo longe de algo que, naquele momento, para ele, é estruturante. O trabalho é identificar o que eu posso estruturar, além da drogas, outras saídas, que possam fazer com que a droga saia desse lugar estruturante.

Visão de longo prazo no atendimento

Inevitavelmente, ainda hoje, e é uma briga constante no serviço, que a gente não caia no lugar preponderante da medicação psiquiátrica. Entendemos a medicação como um suporte importante, pois há gente que de fato não pode ficar sem. Mas ela não pode ser o único recurso terapêutico para ser oferecido. Em geral, no CAPS sofremos da questão inversa. Esquecemos que às vezes o paciente melhora e que ele pode passar para um ambulatório.
Temos fazer um esforço para lembrar que o CAPS tem porta de entrada, mas deve ter porta de saída também. Quando os casos são muito graves, a tendência é que acompanhemos essas pessoas sempre, com mais ou menos intensidade. Esse é um gargalo que interfere no problema da superlotação, pois em geral não são pacientes que receberão alta; muitas vezes são pacientes que tem transtornos que os acompanharão por toda vida. É preciso que as equipes estejam atentas para saber se o paciente precisa, hoje, do mesmo atendimento intensivo que recebeu no começo do tratamento. A realidade da psiquiatria é diferente da saúde em geral; o conceito da cura e da alta é muito mais complexo.

Ambulatórios e depressivos

Já trabalhei em ambulatório também. No ambulatório, recebemos pessoas com diagnósticos graves, mas que não são psicoses. Por exemplo, os deprimidos graves. Fiquei muito chocada quando cheguei ao ambulatório e vi pessoas muito adoecidas, com depressão grave, ansiedade grave, pânico. No ambulatório em que trabalhei, existiam muito mais pessoas com esses quadros do que com psicoses. Essa é uma prevalência preocupante, pois dentro da discussão da saúde pública, essa discussão de ambulatórios acaba ficando sempre em segundo plano. Precisamos discutir como atender essa parcela, que acaba recebendo, aí sim, tratamento só medicamentoso e que passam anos tomando ansiolíticos e antidepressivos sem que a gente consiga fazer outros tipos de abordagens. Hoje, por exemplo, muitos ambulatórios formam grupos de desmedicalização, mas eu só posso formar um grupo desses – e essa é minha crítica – se eu tiver outro recurso para atender e substituir o remédio.

Integração da reforma com a saúde

A reforma psiquiátrica precisa ser pensada dentro da noção de saúde pública. Quanto mais a saúde pública é sucateada, menos a gente tem condição de fazer com que esse projeto continue funcionando adequadamente. O projeto hoje tem muitos problemas e, inclusive, muita desassistência, mas isso precisa ser analisado frente á saúde pública do país. Se um paciente me liga de casa dizendo que está em crise, eu não tenho uma ambulância para buscar esse paciente, e é óbvio que estarei criando uma desassistência, que muitas vezes independe da teoria na qual me baseio para meu trabalho, que é a Reforma Psiquiátrica.

Fechamento de leitos e dispersão dos recursos

Como militante, sou a primeira a fazer a crítica. Para pensar a reforma hoje é preciso pensar a saúde pública como um todo, repasses de verbas também. Vou dar um exemplo. A lei nº 10.216 determina que os leitos serão fechados gradativamente; então, por exemplo, eu tenho um paciente que estava internado em um hospital; quando eu tiro aquele paciente, eu fecho aquele leito, ninguém entra no lugar dele, e ele vai para uma Residência Terapêutica, em outro município. O dinheiro que era usado para aquele leito dele vai para o município para o qual o paciente foi transferido, numa forma de migrar o recurso. Mas quando esse recurso vem para o município, ele vai para um Fundo Municipal de Saúde, que não possui uma rubrica só para a saúde mental – ela vai para a saúde como um todo, e aí o dinheiro se perde e é usado para outros fins. Um briga nossa, da reforma, é para que se crie uma rubrica da saúde mental nesses fundos municipais, para podermos rastrear o dinheiro e de fato usá-lo para atender aquele paciente.

Gestão da saúde mental e indicadores

É muito difícil criar parâmetros para medir respostas e qualidades dos serviços de saúde mental, porque o paciente pode continuar mal, com delírios, mas no aspecto de convívio e de conseguir ficar longe da internação, isso já é um ganho. Como mensurar isso? Como identificar índices de internação nos CAPS? É difícil ter indicadores precisos para identificar quantos são aqueles que já conseguem ficar sozinhos, aqueles que precisam de acompanhamento etc. São questões subjetivas. E quando falamos da linguagem do gestor, o pessoal da prefeitura quer números. Eu tenho 15 pacientes, dos quais acompanho a vida toda. Se eles entram em crise durante a noite, eu estou lá; se vão procurar trabalho, eu estou lá, estou tentando ajudar o sujeito a gerir sua própria vida. Mas como digo isso para um gestor, que pensa em termos econômicos? Como colocar isso numa planilha?

No próximo artigo, as visões de coordenadores de CAPS.

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